Prekomerno delovanje skorje nadledvične žleze oz. hiperadrenokorticizem se pojavlja pri psih od srednje do visoke starosti. Pri okoli 80% primerov je hiperadrenokorticizem posledica nenormalnega delovanja hipofize (hipofizno odvisni hiperadrenokorticizem- PDH), medtem ko je pri ostalih primerih bolezen posledica neoplazije ali hiperplazije nadledvične žleze (ADH).

POSAMEZNI TESTI

Kortizol

Določanje osnovne koncentracije kortizola nima diagnostične uporabne vrednosti za odkrivanje Cushingovega sindroma zaradi značilnega prekrivanja v koncentracijah kortizola med zdravimi, bolnimi, inficiranimi psi in psi pod stresom.

Razmerje kortizol/kreatinin (CCR)

Zaradi zelo visoke občutljivosti testa je dober presejalni test za izključitev HAC (zelo malo lažno negativnih rezultatov). Ne sme se uporabljati za postavitev diagnoze HAC zaradi šibke specifičnosti in pojava lažno pozitivnih rezultatov pri obolenjih, pri katerih ni vzrok delovanje nadledvične žleze. Jutranji urinski vzorec se odvzame v domačem okolju živali. Ta odraža sproščanje kortizola preko nekaj ur. Razmerje pri zdravih psih je manj kot 30 x 10-6.

PROTOKOLI ZA DINAMIČNE TESTE

Katere teste lahko uporabljamo za zanesljivo diagnozo HAC pri psu?

Pravzaprav ni idealnega diagnostičnega testa ali protokola za testiranje hiperadrenokorticizma. Meja med fiziološkim odgovorom nadledvične žleze na stres, ki ga povzročajo druga obolenja, in njenim patološko povečanim delovanjem, je lahko zelo tanka. Kot posledica tega se pojavijo lažno pozitivni in lažno negativni rezultati. Različni diagnostični protokoli, ki so na voljo, imajo različne lastnosti, prednosti in slabosti, nobeden pa ni idealen. Za dokončno potrditev ali postavitev diagnoze hiperadrenokorticizma je navadno potreben več kot en diagnostični test.

Stimulacija z ACTH (adreno-kortikotropni hormon)

Je dober prvi presejalni test za diagnosticiranje iatrogenega Cushingovega sindroma in za sledenje anti-adrenalne terapije. Ima nižjo stopnjo lažno pozitivnih rezultatov kot zaviranje z deksametazonom v nizkih odmerkih, vendar pa ima precejšnjo stopnjo lažno negativnih rezultatov. Z ACTH-stimulacijskim testom se zanesljivo diagnosticira okoli 85% primerov s PDH, medtem ko primerov z ADH samo 50%. Je hiter in enostaven za izvedbo ter manj sprejemljiv za stres in bolezni, pri katerih vzrok ni nadledvična žleza. Začetne vrednosti so uporabne kot referenca za sledenje učinkovitosti zdravljenja.

Nizko dozni deksametazonski presejalni test

Je bolj občutljiv od ACTH-stimulacijskega testa pri potrjevanju HAC. Diagnostična občutljivost je skoraj idealna (>95%), kar pomeni, da se pojavljajo lažno negativni rezultati zelo redko in nam daje izjemno zaupanje v negativni rezultat testa. Na žalost so lažno pozitivni rezultati pogosti, še posebno, ko je prisotna bolezen, za katero ni vzrok nadledvična žleza, ali drugi viri stresa. Pozitivne rezultate nizko-doznega deksametazonskega testa moramo spremljati s pozornostjo, še posebno pri psih, ki imajo obsežnejše obolenje, za katero ni kriva nadledvična žleza. Test naj bi se izvedel šele potem, ko je katerakoli od odkritih ne-adrenalnih bolezni pozdravljena oz. stabilizirana. (Poglejte diagram »Diagnosticiranje hiperadrenokorticizma pri psih«)

Meritve koncentracij 17-hidroksi progesterona (17OHP) pri diagnostiki bolezni skorje nadledvične žleze

Določeni tumorji nadledvične žleze ne izločajo kortizola kot njihov osnovni sekretorni produkt, ampak se tumor razvije po taki poti, da se v krvni obtok izločajo steroidni prekurzorji hormonov nadledvične žleze. Veliko psov s tem tipom funkcionalnega tumorja nadledvične žleze razvije klinične znake značilne za hiperadrenokorticizem. Splošni odziv kortizola na delovanje ACTH v teh primerih je gibanje blizu srednjih vrednosti. Merjenje koncentracij 17OHP pred in po stimulaciji z ACTH (enak vzorec kot bi bil odvzet za kortizol) zelo pripomore pri identifikaciji teh tumorjev.

V primerih kjer gre za sum na hiperadrenokorticizem in kažejo izrazit odziv kortizola na ACTH, dodatna meritev koncentracije 17OHP lahko poveča zaupanje v potrditev/izključitev diagnoze hiperadrenokorticizma. Pri manj kot 10% psov s klasičnim hiperadrenokorticizmom se pričakuje, da imajo po stimulaciji z ACTH koncentracije 17OHP 16.7 nmol/L.

O meritvi 17OHP poleg kortizola razmislite ko ugotovite:

• Gibanje kortizola blizu srednjih vrednosti kot odziv na ACTH
  • Raziščite funkcionalni tumor nadledvične žleze
• Rahel dvig kortizola po aplikaciji ACTH in malo kliničnih znakov značilnih za HAC
  • Za izključitev diagnoze s povečano verjetnostjo preverite vrednosti 17OHP po aplikaciji ACTH (<4.5nmol/L)
• Normalni odziv kortizola na ACTH in klinični znaki skladni s HAC
  • Raziščite »atipični« hiperadrenokorticizem (Ristic et al 2002 JVIM 16(4):433-9) in alopecijo X (glejte kasneje)

ACTH stimulacijski test

1. Odvzemite osnovni vzorec krvi
2. Takoj injicirajte i/v ali i/m 0.25 mg sintetičnega ACTH
3. Ponovno odvzemite vzorec krvi 1 h kasneje
4. Čitljivo označite vzorce in zahtevajte analizo kortizola

Interpretacija

Pri zdravih psih koncentracija kortizola po stimulaciji z ACTH zraste do 450 nmol/L. Pri živalih s PDH se pričakuje izrazit odziv kortizola- koncentracije zrastejo nad 600 nmol/L, pogosto nad 1000 nmol/L.

Psi s tumorjem nadledvične žleze imajo pogosto bazalno koncentracijo kortizola nad 250 nmol/L z majhnimi ali brez sprememb po stimulaciji z ACTH. Stimulacijski test z ACTH ni tako občutljiv za odkrivanje tumorjev nadledvične žleze, zato je, ko obstaja močan klinični sum, potrebno negativne rezultate potrditi še z nizko doznim deksametazonskim testom.  

Nizko dozni deksametazonski test

1. Odvzemite osnovni vzorec krvi
2. Injicirajte i/v 0.01 mg/kg deksametazona
3. Odvzemite 2 vzorca krvi- 3h in 8h po aplikaciji
4. Čitljivo označite vzorce s časom vzorčenja in zahtevajte analizo kortizola

Interpretacija

Nizko-dozni deksametazonski presejalni test se interpretira v dveh fazah. Najprej se prisotnost hiperadrenokorticizma oceni s pregledom rezultata vzorca odvzetega 8 ur po aplikaciji. Če je vrednost nad 40 nmol/L, je test pozitiven. Naslednji korak velja za pozitivne primere in preverja ali je zavrtje zadostno za odkritje vzroka hiperadrenokorticizem. Več kot 50% znižanje od bazalne vrednosti pri 3 ali 8 urah kaže na obolenje, ki je odvisno od hipofize. Kadar gre za minimalno zavrtje ali pa tega ni, je potrebno izvesti dodatne preiskave, s katerimi ugotovimo izvor obolenja (visoko-dozni deksametazonski zaviralni test, endogeni (plazemski) ACTH, ultrazvok nadledvične žleze). Tako psi s tumorjem nadledvične žleze kot nekateri primeri z na deksametazon odporno hipofizo ne bodo inhibirani za 50%. Pri okoli 60% primerov s hiperadrenokorticizmom bomo dobili diferenciacijo samo z nizko-doznim testom in ne bo potrebno izvajati dodatnih testov.

Visoko dozni deksametazonski test (HDDST)

Ta test se uporablja kot pomoč pri razločevanju med PDH in tumorjem nadledvične žleze. Uporablja se samo potem, ko je bil z drugimi testi potrjen Cushingov sindrom (nizko-dozni deksametazonski ali ACTH-stimulacijski test). Slabosti HDDST so dolžina trajanja testa (8h) in da pri majhnem deležu od hipofize odvisnih primerov ne bomo uspelo zavret tudi z znatnimi odmerkih deksametazona. Alternativni diferencialni test je endogeni (plazemski) ACTH, ki ima prednost v tem, da ga izvedemo z enim vzorcem.

1. Odvzemite osnovni vzorec krvi.
2. Injicirajte intravenozno 0.1-1.0 mg/kg deksametazona
3. Odvzemite 2 vzorca krvi- 3h in 8h po aplikaciji
4. Čitljivo označite vzorce s časom vzorčenja in zahtevajte analizo kortizola.

Interpretacija

Kakršnokoli zavrtje za več kot 50% glede na bazalno koncentracijo kaže na hipofizni vzrok. Zavrtje za manj kot 50% kaže na tumor nadledvične žleze oziroma na deksametazon odporne spremembe hipofize. V primeru, ko do zavrtja ne pride, je vredno razmisliti o ponovitvi testa z višjimi odmerki deksametazona ali o diagnostičnem slikanju nadledvične žleze in/ali hipofize.

Endogeni (plazemski) ACTH

Endogeni ACTH se lahko uporablja kot zanesljivo orodje za razlikovanje PDH od ADH, kadar je hiperdrenokorticizem že predhodno potrjen z ACTH-stimulacijskim testom ali nizko-doznim deksametazonskim presejalnim testom. Kljub temu, določevanje endogenega ACTH nima prave vrednosti za postavitev diagnoze hiperadrenokorticizma. Uporabljajo se posebni postopki ravnanja z vzorcem.

Priprava vzorcev za določanje ACTH

Vzorec MORA biti EDTA-plazma ali EDTA-plazma z aprotininom.

1. Zahtevajte transportno pakiranje za dostavo v laboratorij.
2. Odvzemite vzorec krvi v ohlajeno epruveto z aprotininom in EDTA (na voljo v pakiranju) in shranite na ledu.
3. Dobro (nežno) premešajte in kolikor je možno hitro centrifugirajte (idealno v centrifugi s hlajenjem).
4. Prenesite plazmo v ohlajeno plastično (ne stekleno!) NAVADNO epruveto, shranjeno na ledu.
5. Hitro zamrznite (<-10C) vzorec plazme in ga hranite zamrznjenega do odpreme v transportnem paketu.

Razmerje kortizol/kreatinin z deksametazonskim zaviralnim testom

Ta test lahko izvedemo kadar obstaja močan sum za Cushingov sindrom in se žival zlahka razburi ali je težavna za odvzem vzorca. Lastnik vse vzorce odvzame doma.

1. Dan 1 – zberite prvi jutranji urinski vzorec
2. Premešajte urin, del ga dajte v epruveto1 in ga shranite v zamrzovalniku do odpreme
3. Dan 2 – zberite prvi jutranji urinski vzorec
4. Premešajte urin, del ga dajte v epruveto2 in ga shranite v zamrzovalniku do odpreme
5. Takoj po zbranem urinu zabeležite čas vzorčenja in aplicirajte psu potrebno število tablet z deksametazonom (doza = 0.1mg/kg)
6. 8 ur kasneje aplicirajte psu drugi set tablet z deksametazonom
7. 16ur kasneje aplicirajte psu tretji set tablet z deksametazonom
8. Dan 3 – zberite prvi jutranji urinski vzorec
9. Premešajte urin, del ga dajte v epruveto3 in ga shranite v zamrzovalniku do odpreme
10. Pošljite vse tri urinske vzorce v laboratorij in zahtevajte CCR.

Interpretacija

Na HAC sumimo, kadar sta CCR dveh zaporednih jutranjih urinskih vzorcev večja od 30 x 10-6. Če se CCR tretjega urinskega vzorca zmanjša za 50% od povprečne vrednosti CCR prvih dveh vzorcev, je najverjetnejša diagnoza PDH.

Če je zmanjšanje CCR za manj kot 50%, se za potrditev diagnoze tumorja nadledvične žleze predlaga merjenje endogenega ACTH. Zdravi psi imajo CCR manj kot 30 x 10-6. Psi s PDH ali ADH imajo navadno CCR več kot 50 x 10-6.

SPREMLJANJE TERAPIJE

Standardni ACTH-stimluacijski test je test izbora za spremljanje anti-adrenalne terapije (Lysodren®, Vetoryl®). Cilj terapije je doseči šibek sub-normalen ACTH odziv, da se odpravi klinične znake bolezni.

Pri psih, ki prejemajo Vetoryl®, se mora izvesti ACTH-odzivni test 4-6 ur po prejemu tablete Vetoryl®. Po stimulaciji z ACTH mora biti, pri dobro nadzorovanem pacientu, nivo kortizola med 50 in 200 nmol/L. Izkušnje so pokazale, da pri vrednostih kortizola po stimulaciji z ACTH do 250 nmol/L ni nujno povečanje odmerka za dosego kontinuiranega kliničnega učinka. Pomembno je, da zaznamo stimulacijo v vzorcu po terapiji glede na vzorec pred terapijo. Nivo kortizola

Pri psih, ki jih je težko obvladati oziroma se ob obisku veterinarja zelo razburijo lahko za nadzorovanje terapije uporabimo CCR. Ali je čas vzorčenja pomemben, je odvisno od tipa zdravila.